¿Cuál es su número actual de Medicare?

Cuando ingrese su número de Medicare a continuación, su elegibilidad para Medicare se verificará utilizando información de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Si actualmente no es elegible para Medicare, es posible que se rechace su solicitud.

Es un número de 11 dígitos

Información personal

¿Cuál es su dirección principal?

¿Cuál es su número de teléfono?

Este es un número de 10 dígitos.

Este es un número de 10 dígitos.

Idioma preferido

Raza y origen étnico

Compartir esta información ayuda al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. a seguir midiendo y garantizando un acceso justo a la cobertura para todas las personas que tienen Medicare. No se le puede negar la cobertura si decide no responder.​​

Cuéntenos sobre su médico y clínica actuales.

Nombre del médico de atención primaria (PCP)

Name of Clinic

Health Center

Al hacer clic en el botón “Aceptar” a continuación, acepto y entiendo que:

• Me estoy inscribiendo en El plan
  Elderplan Extra Help(HMO-POS)
  Elderplan Flex(HMO-POS)
  Medicaid Beneficiaries (HMO-POS D-SNP)
• Para permanecer en Elderplan, debo mantener el seguro hospitalario (Parte A) y el seguro médico (Parte B).
• Al inscribirme en este plan Medicare Advantage (MA), reconozco que Elderplan compartirá mi información con Medicare, que podrá usarla para realizar un seguimiento de mi inscripción, hacer pagos, y para otros fines permitidos por la ley federal que autoriza la recopilación de esta información (consulte la Declaración de Ley de Privacidad abajo).
• Comprendo que puedo estar inscrito en un solo plan de MA a la vez, y que la inscripción en este plan cancelará automáticamente mi inscripción en otro plan de MA (se aplican excepciones para el plan privado de pago por servicio [PFFS] de MA o el plan de cuenta de ahorro para gastos médicos [MSA] de MA).
• Comprendo que, cuando comience mi cobertura de Elderplan, debo recibir todos los beneficios de atención médica y de medicamentos con receta de parte de Elderplan. Estarán cubiertos los beneficios y servicios proporcionados por Elderplan e incluidos en el documento “Evidencia de cobertura” de Elderplan (también conocido como contrato del miembro o acuerdo del suscriptor). Ni Medicare ni Elderplan pagarán beneficios o servicios que no estén cubiertos.
• A mi leal saber y entender, la información contenida en este formulario de inscripción es correcta. Comprendo que, si proporciono intencionalmente información falsa en este formulario, se cancelará mi inscripción en el plan.
• Comprendo que mi firma (o la firma de la persona legalmente autorizada para actuar en mi nombre) en esta solicitud implica que he leído y comprendo el contenido de esta solicitud. Si un representante autorizado (tal como se describió anteriormente) firma la solicitud, esta firma certifica lo siguiente:
  1. Esta persona está autorizada por la ley estatal para completar esta inscripción.
  2. La documentación de esta autorización está disponible a solicitud de Medicare.
• Su respuesta a este formulario es voluntaria. Sin embargo, si no responde, su inscripción en el plan puede verse afectada.

Si firmo como representante autorizado, significa que tengo el derecho legal de firmar según la ley estatal.

Firma electrónica

Escriba su nombre como firma electrónica.

Revise su solicitud antes de enviarla.

Cuando haga clic en “Enviar solicitud” a continuación, proporcione su firma electrónica (o la firma electrónica de su representante autorizado). Si un representante autorizado (tal como se describió anteriormente) firma la solicitud, esta firma electrónica certifica lo siguiente:

1. Esta persona está autorizada según las leyes del estado donde vive para completar esta inscripción
2. La documentación de esta autorización está disponible a solicitud de Medicare.

Significa que ha leído y comprendido la información de este formulario.

Tenga en cuenta que una vez que envíe su solicitud, ya no podrá hacer modificaciones en línea.

Al enviar su solicitud de inscripción, usted:

• Proporciona su firma electrónica
• Envía de su solicitud de inscripción de manera electrónica
• Acepta la contratación en línea a través de Internet
• Acepta recibir futuras comunicaciones nuestras en línea a través de Internet, incluido el correo electrónico
• Desea comprar un producto de Elderplan
• Reconoce y está de acuerdo con las declaraciones anteriores

No será inscrito hasta que se revise y acepte su solicitud.