您目前的 Medicare 聯邦醫療保險號是多少？

當您在下面輸入您的 Medicare 聯邦醫療保險號時，將使用來自 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicaid 醫療補助服務中心 (CMS) 的資料驗證您的 Medicare 聯邦醫療保險資格。 如果您目前不符合 Medicare 聯邦醫療保險的資格，您的申請可能會被拒絕。

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個人資訊

您的主要地址是什麼？

您的電話號碼是什麼？

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共用此資訊有助於美國 衛生與大眾服務部不斷 衡量並確保每個享有 Medicare 聯邦醫療保險的人都能公平地獲得承保。 如果您 選擇不回答，則不會拒絕您獲得承保。​​

告訴我們您目前的醫生和診所。

診所名稱

健康中心

按一下下面的「同意」按鈕，即表示我同意並理解：

• 我正在參保
  Elderplan（長老計劃）「額外輔助」(HMO-POS)
  Elderplan（長老計劃）Flex (HMO-POS) 計劃
  Medicaid 醫療補助受益人 (HMO-POS D-SNP) 計劃
• 我必須同時保留住院保險（A 部分）和醫療保險（B 部分）才能繼續享有 Elderplan（長老計劃）。
• 透過加入此 Medicare 聯邦醫療保險優勢 (MA) 計劃，我確認 Elderplan（長老計劃）將與 Medicare 聯邦醫療保險共用我的資訊，Medicare 聯邦醫療保險可能會使用這些資訊來追蹤我的參保情況、進行付款，以及將其用於授權收集此資訊的聯邦法律允許的其他目的（請參閱以下「隱私法聲明」）。
• 我瞭解，我一次僅能註冊一個 MA 計劃 - 並且註冊該計劃將自動結束我註冊另一個 MA 計劃（MA PFFS 和 MA MSA 計劃除外）。
• 我理解，當我的 Elderplan（長老計劃）保險生效後，我所有的醫療和處方藥福利皆必須從 Elderplan（長老計劃）獲取。 由 Elderplan（長老計劃）提供並包含在我的 Elderplan（長老計劃）「承保範圍說明書」文件（亦稱為「會員合約」或「保戶協議」）中的福利和服務將獲得承保。 無論是 Medicare 聯邦醫療保險還是 Elderplan（長老計劃）都不會支付不在承保範圍內的福利或服務。
• 據我所知，本參保表中的資訊準確無誤。 我瞭解，若我故意在此表上提供虛假資訊，我將被計劃退保。
• 我瞭解，我（或取得合法授權的代表人）在此申請表上簽名即表示我已閱讀並瞭解此申請表的內容。 如由授權代表簽署（如上所述），此簽名確認：
  1. 此人經過州法律授權，可代為填寫本註冊，且
  2. 在 Medicare 聯邦醫療保險要求時可提供相關證明文件。
• 您本表格的回答屬自願性質。 但是，如果沒有回答，則可能會影響註冊該計劃。

如果我作為授權代表簽字，則意味著我擁有州法律規定的合法權利進行簽字。

電子簽名

請鍵入您的姓名作為您的電子簽名。

請在提交前審核您的申請。

您按一下以下「提交申請」時，您將提供您的電子簽名（或您授權代表的電子簽名）。 如由授權代表簽署（如上所述），此簽名確認：

1. 根據您所居住的州的法律，此人有權完成此參保，並且
2. 在 Medicare 聯邦醫療保險要求時可提供相關證明文件。

這意味著您已閱讀並理解此表格上的資訊。

請注意，提交申請後，您將無法再線上進行編輯。

透過提交您的參保申請，您：

• 提供您的電子簽名
• 以電子方式提交您的參保申請
• 同意透過網際網路線上簽約
• 同意透過網際網路接收我們未來的線上通訊，包括郵件
• 提出從 Elderplan（長老計劃）購買產品
• 確認並同意上述聲明

在您的申請被審核和接受之前，您不會完成參保.