Criterios de administración de utilización
En Elderplan, queremos asegurarnos de que recibe la atención adecuada cuando y donde la necesite. Nuestro objetivo es garantizar que todas sus necesidades de atención médica se cubran de la forma más eficaz y eficiente posible. Esto incluye la revisión de tratamientos, estadías en el hospital, servicios como atención de enfermería especializada, pruebas y equipos médicos antes de recibirlos, para garantizar que sean necesarios y adecuados.
También supervisamos su atención durante todo su tratamiento para garantizar que siga siendo el enfoque correcto y trabajaremos con usted y sus médicos si se necesitan cambios.
Al tomar decisiones sobre su atención, seguimos las pautas de Medicare cuando están disponibles. Medicare establece normas sobre lo que está cubierto, y también seguimos las pautas locales de la región de New York. Si las pautas de Medicare no están disponibles, utilizamos un sistema basado en evidencia llamado InterQual®, que nos ayuda a garantizar que su atención sea médicamente necesaria.
Si no se cumplen los criterios iniciales, nuestro equipo médico, incluidos los médicos, revisará su caso para asegurarse de que se tome la decisión correcta. No se le negará su atención sin la revisión de un médico.
Creemos en ser transparentes sobre cómo tomamos decisiones con respecto a su atención. A continuación encontrará enlaces para obtener más información sobre los criterios que utilizamos y las pautas de Medicare.
- InterQual®: Estos criterios ayudan a guiar las decisiones para diferentes tipos de servicios, como estadías en el hospital, atención médica en el hogar y terapia. Puede acceder a ellos registrándose en el sitio de One Healthcare. Copie y pegue este enlace en su navegador y siga las instrucciones para registrarse: Criterios de InterQual®.
También trabajamos con algunos socios que siguen criterios específicos para ciertos servicios:
- Care to Care: Este socio nos ayuda a tomar decisiones sobre estudios de diagnóstico de alta tecnología, como imágenes por resonancia magnética (MRI), tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía computarizada (CT). Visite su sitio para obtener más información: Criterios de Care to Care.
- DentaQuest: Este socio nos ayuda a administrar la atención dental de nuestros miembros. Si es miembro de Medicare, puede encontrar los criterios aquí: Manual de DentaQuest para Medicare.
Si tiene alguna pregunta sobre nuestro proceso de aprobación de la atención o necesita ayuda para comprender los criterios, comuníquese con nuestro equipo de autorización previa. Puede comunicarse con ellos a través de Servicios para los Miembros al:
- Teléfono: 718-921-7979 o al número gratuito 1-800-353-3765
- Horario: de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.
- TTY/TDD: 711
