例外處理、上訴和申訴

一般情況下，請先致電會員服務部。 如需採取任何行動，會員服務部將會告知您。 您可以透過 1-800-353-3765 (TTY: 711) 聯絡我們，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。

如果不願致電（或已致電，但並不滿意），可書面列明投訴事項後寄送給我們。 若您寄送書面投訴，我們也相應以書面回復。 我們的計劃接受口頭或書面申訴，前提是您必須在導致發生該申訴問題的事件或意外後的 60 個曆日內向我們提交申訴。 一旦我們收到您的申訴，我們將調查您提出的問題，包括獲得任何其他必要資訊，全面審查我們的申訴。

如需以書面形式提出申訴，請將您的請求傳送至：

Elderplan, Inc.
Attn: Appeals & Grievances
55 Water Street 46th Floor, Suite 202
New York, NY 10041

或傳真至： 718-765-2027

您也可以點擊此處直接透過 Medicare 聯邦醫療保險提出申訴：English | Español.

如需瞭解向 Elderplan（長老計劃）提出的申訴、上訴和例外情況的總數，請聯絡會員服務部 1-800-353-3765 (TTY: 711)，每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點

申訴是指除涉及承保範圍裁決的投訴之外的任何投訴。 如果您對 Elderplan（長老計劃）、我們的網絡內提供者或我們的網絡藥房之一有任何類型的問題，而這些問題與處方藥的承保無關，您應提出申訴。 例如，如果您對所接受的護理品質不滿意，對我們的會員服務部對待您的方式不滿意，或者您在配藥時的等待時間有問題，您可以提出申訴。

對於護理品質投訴，您也可以向 Livanta 投訴。 有關 Medicare 聯邦醫療保險護理品質的投訴，可以由計劃發起人透過申訴流程處理，也可以由名為 Livanta 的獨立機構處理，或者兩者同時處理。 例如，如果參保人認為其藥劑師提供的處方劑量不正確，則可以向 Livanta 提出投訴，作為計劃發起人申訴流程的補充或替代。 對於向 Livanta 提出的任何投訴，計劃發起人必須配合 Livanta 解決投訴。

向 Livanta 提出的護理品質投訴必須以書面形式提出。 向 Livanta 提出護理品質申訴的參保者無需在特定時間段內提出申訴。

您可以透過以下方式聯絡 Livanta：
Livanta BFCC-QIO Program
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, MD 20701
電話：866-815-5440
傳真： 833-868-4056
TTY: 866-868-2289 TTY
網站：www.livantaqio.com

Medicare 聯邦醫療保險監察官：English | Español

首先，透過致電、寄函或傳真至我們的計劃提出申請，請求我們批准或提供您希望獲取的醫療護理承保範圍，联系方式如下。 您、您的醫生或代表均可提出此請求。

請致電：
1-800-353-3765 每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點
TTY: 711

傳真：
718-765-2027

寫信至：
Elderplan, Inc.
55 Water Street 46th Floor, Suite 202
New York, NY 10041

除非我們同意採用「快速」截止期限，否則，我們均會採用「標準」截止期限，對您作出決定。 標準承保決定指我們將在收到您的申請後 14 天內給您答覆。 如果您的申請是針對 Medicare B 部分處方藥，我們會在收到您的申請後 72 小時內給您答覆。 快速承保範圍裁決是指我們將在 72 小時內答覆。 如果您就 Medicare B 部分處方藥提出申請，我們將在 24 小時之內給出答覆。

要獲取快速承保決定，您必須滿足兩項要求： (1) 只有在請求有關您尚未接受的醫療護理的承保範圍時，方可獲得快速承保範圍裁決。 （如果您的申請是關於您已經接受的醫療護理的費用，則無法獲得快速承保範圍裁定。）(2) 僅當使用標準期限可能會對您的健康造成嚴重損害或損害您的生活能力時，您才能獲得快速承保範圍裁定。.

如果我們批准您的部分或全部請求，必須在收到您請求後的 72 小時內，批准或提供我們已同意提供的醫療護理保險。 如果我們延長作出承保範圍裁決所需的時間，則將在延長期結束時批准或提供保險。

如果我們拒絕您的部分或全部申請，我們將向您發出詳細書面聲明說明拒絕的原因。

如果我們拒絕您的醫療護理保險請求，由您決定是否提出上訴。 要開始上訴，您、您的醫生或您的代表必須聯絡我們。 如果您要求進行標準上訴，請以書面形式提交標準上訴申請或致電我們，聯絡方式如下。 如果您需要您的醫生以外的人士代您就我們的決定提出上訴，您的上訴必須隨附一份授權該人士代表您的「代表委任」表格。 如果您要求快速上訴，可以書面形式或致電我們提出上訴。 您必須在我們向您發出的書面通知内的日期起 60 天內提出上訴請求，該通知對您的承保範圍裁決請求作出了答覆。 如果您錯過此截止期限，並能提供充分理由，我們可給予您更多時間提出上訴。 錯過截止期限的充分理由可能包括：您患有使您無法聯絡我們的重病或我們向您提供的有關上訴請求截止期限的資訊是錯誤或不完整的。

請致電：
1-800-353-3765 每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點
TTY: 711

傳真：
718-765-2027

寫信至：
Elderplan, Inc.
55 Water Street 46th Floor, Suite 202
New York, NY 10041

如果您的健康狀況需要，請要求「快速上訴」（您可透過致電我們提出請求）。 如果您就我們對您尚未接受的護理保險作出的決定提出上訴，您和/或您的醫生將需決定您是否需要「快速上訴」。 獲得「快速上訴」的要求及程序與獲得「快速承保範圍裁決」的要求及程序相同。 如欲要求快速上訴，請遵循要求快速承保範圍裁決的指示。 如果您的醫生告知我們您的健康狀況需要「快速上訴」，我們將給予您快速上訴。 如果我們採用快速截止期限，我們必須在收到您的上訴之日起 72 小時內給您答覆。 如果您的健康狀況需要我們這麼做，我們會儘快給予答覆。

如果我們批准您的部分或全部申請，必須在收到您的上訴後 72 小時內，批准或提供我們已同意提供的承保。

如果我們拒絕您的上訴請求，會發生什麼情況？

每當您申請 D 部分處方藥福利時，第一步都稱為申請承保範圍裁定。 當我們做出承保範圍裁定時，我們會決定是否提供或支付 D 部分藥物，以及您應承擔的藥物費用份額。 承保範圍裁定包括例外請求。 如果您認為您需要的藥物不在我們的首選藥物清單（處方藥一覽表）上，或者您認為您應該以較低的共付額獲得藥物，您有權向我們申請「例外」。 如果您申請例外，您的醫生必須提供一份聲明來支援您的請求。

如果您想申請承保範圍裁定（包括例外），您必須聯絡我們。 如果我們尚未發佈承保範圍裁定，您不能申請上訴。

如果您在獲得您認為我們應提供的處方藥方面遇到問題，您可以申請承保範圍裁定。 我們泛泛地使用「提供」一詞，包括授權處方藥、支付處方藥費用或繼續提供您一直在獲得的 D 部分處方藥等。

如果您的醫生或藥劑師告訴您 Elderplan（長老計劃）不承保某種處方藥，您應該聯絡我們並要求做出承保範圍裁定。 以下是您可能需要要求我們做出承保範圍裁定的範例：

• 如果您沒有獲得您認為 Elderplan（長老計劃）可能承保的處方藥。
• 如果您在成為會員期間收到了您認為 Elderplan（長老計劃）可以承保的 D 部分處方藥，但我們拒絕支付該藥的費用。
• 如果您的醫生為您開具的 D 部分處方藥不在我們的首選藥物清單（也稱為處方藥一覽表）上，我們不會提供或支付該藥物的費用。 您可以申請我們處方藥一覽表的例外情況。
• 如果您不同意我們要求您支付的醫生為您開具的 D 部分處方藥的金額。 您可以申請豁免我們要求您支付的藥品共付額。
• 如果您被告知，您一直在使用的 D 部分處方藥的承保範圍將被減少或停止。
• 如果藥物的數量（或劑量）有限制，而您不同意該要求或劑量限制。
• 如果我們要求您在我們支付您申請的藥物之前嘗試其他藥物。
• 如果您在我們網路外的藥房購買了藥物，並且您想申請報銷費用。

本節旨在為您提供更多關於如何申請承保範圍裁定或對我們不承保或不支付全部或部分藥物、疫苗或其他 D 部分福利的裁定提出上訴的資訊。

當我們做出承保範圍裁定時，我們會解釋如何將 Elderplan（長老計劃）會員承保的 D 部分處方藥福利適用於您的特定情況。 Elderplan（長老計劃）會對您的 D 部分處方藥或您已收到的 D 部分處方藥的費用做出承保範圍裁定。 Elderplan（長老計劃）做出的承保範圍裁定是處理您關於承保或支付 D 部分處方藥請求的起點。 如果您的醫生或藥劑師告訴您某種處方藥不在承保範圍內，您應該聯絡 Elderplan（長老計劃）並要求我們做出承保範圍裁定。 根據此裁定，我們會解釋我們是否會提供您請求的處方藥或支付您已收到的處方藥的費用。 如果我們拒絕您的請求（有時稱為「不利承保範圍裁定」），您可以透過第 1 級上訴對該裁定提出上訴。 如果我們未能及時對您的請求做出承保範圍裁定，它將自動轉發給獨立審檢核體，進行第 2 級上訴以供審核。

以下是承保範圍確定的範例：

• 您要求我們支付您已收到的處方藥的費用。 這是關於付款的要求承保範圍裁決。 您可以每天 24 小時，每週 7 天致電 1-866-490-2102（對於 TTY，請致電 1-866-763-9630），以獲得提出此請求的幫助。
• 您要求使用的 D 部分藥物不在 Elderplan（長老計劃）的首選藥物清單（也稱為處方藥一覽表）中。 這是對「處方藥一覽表例外」的請求。 您可以每天 24 小時，每週 7 天致電 1-866-490-2102（對於 TTY，請致電 1-866-763-9630），請求此類決定。
• 您要求對我們計劃的使用管理工具進行例外處理，例如劑量限制、數量限制或階段療法要求。 請求對使用管理工具的例外是一種處方藥一覽表例外。 您可以每天 24 小時，每週 7 天致電 1-866-490-2102（對於 TTY，請致電 1-866-763-9630），請求此類決定。
• 您要求按首選分攤費用水準購買非首選 D 部分藥物。 這是對「分級例外」的請求。 您可以每天 24 小時，每週 7 天致電 1-866-490-2102（對於 TTY，請致電 1-866-763-9630），要求做出此類決定。

您要求我們對您從網絡外藥房購買的商品進行報銷。 在某些情況下，該計劃將承保網絡外購買，包括醫生辦公室向您提供的藥物。 您可以每天 24 小時，每週 7 天致電 1-866-490-2102（對於 TTY，請致電 1-866-763-9630），請求對網絡外藥房或醫生公室提供的藥物進行付款或裁定承保範圍。

您可以親自申請承保範圍裁定，也可以由您的處方醫生或您指定的其他人代為辦理。 您指定的人將作為您的指定代表。 您可以指定親戚、朋友、律師、醫生或任何其他人代表您行事。 根據州法律，其他人可能已經獲得授權代表您行事。 如果您想讓某人代表您行事，那麼您和該人必須簽署並註明日期的聲明，授予該人作為您指定代表的合法許可。 此聲明（代表任命）必須傳送至：

CVS/caremark
P.O. 信箱 52000，
MC109
Phoenix, AZ 85072-2000

或者您可以將其傳真至：1-855-633-7673。

您還有權委託律師代表您請求承保範圍裁定。 您可聯絡您的私人律師，或透過當地律師協會或其他轉介服務獲取律師姓名。 如果您合資格，某些團體也會為您提供免費合法的服務。

瞭解如何指定代表。

您是否需要對 D 部分處方藥比標準時間更快地做出決定？ 關於我們是否承保 D 部分處方藥的決定可以是在標準時間範圍內（通常在 72 小時內）做出的「標準」承保範圍裁定，也可以更快地（通常在 24 小時內）做出「快速」承保範圍裁定。 快速裁定有時也稱為「加急承保範圍裁定」。

僅當您或您的醫生認為等待標準裁定結果可能會嚴重損害您的健康或身體機能時，您才可以申請快速裁定。 快速裁定僅適用於您尚未收到的 D 部分藥物的申請。 如果您申請的是已收到的 D 部分藥物的付款，則無法獲得快速裁定。

如需標準裁定，您、您的醫生或您指定的代表應致電 1-866-490-2102，每天 24 小時，每週 7 天（TTY 使用者，請致電 1-866-763-9630）。 或者，您可以將書面請求或填妥的承保範圍裁定申請表郵寄至：

CVS/caremark
P.O. 信箱 52000，
MC109
Phoenix, AZ 85072-2000

或者您可以將其傳真至： 1-855-633-7673。

您、您的醫生或您指定的代表可以致電 1-866-490-2102，要求我們進行快速裁定（而非標準裁定），每天 24 小時，每週 7 天（TTY 使用者，請致電 1-866-763-9630）。 或者，您可以將書面請求或填妥的承保範圍裁定申請表郵寄至：

CVS/caremark
P.O. 信箱 52000，
MC109
Phoenix, AZ 85072-2000

或者您可以將其傳真至： 1-855-633-7673。

請務必要求「快速」、「加急」或「24 小時」審核。

• 如果您的醫生要求您進行快速判定或支援您要求快速判定，並且醫生表示等待標準判定可能會嚴重損害您的健康或功能，我們將自動為您提供快速判定。
• 如果您在沒有醫生支援的情況下要求快速確定承保範圍，我們將決定您的健康狀況是否需要快速確定。 如果我們認定您的醫療狀況不符合快速承保範圍裁定的要求，我們將向您傳送一封信，告知您如果您獲得醫生的快速審查支援，我們將自動為您提供快速裁定。 如果您不同意我們拒絕您的快速審查請求的決定，該信還將告訴您如何提出申訴。 如果我們拒絕您的快速承保範圍裁定請求，我們將在 72 小時標準時間範圍內通知您我們的裁定。

某些藥物需要您的醫生提供支援性文件（非處方藥一覽表和分級例外情況、事先授權、階梯療法、數量限制）。 您的醫生可能會使用可用的表格（或任何其他書面表格）來協助此流程。

會員報銷單
處方報銷理賠單
處方藥判定理賠單
處方藥拒付重新判定單

協助承保範圍判定的醫生也可以使用處方藥判定理賠單Form

標準承保範圍裁定： 對於關於 D 部分藥物的標準承保範圍裁定，其中包括您已收到的 D 部分藥物的付款請求，通常情況下，我們必須在收到您的請求後不遲於 72 小時內通知您裁定結果，但如果您的健康狀況需要，我們會提前通知。 但是，如果您的請求涉及例外情況（包括處方藥一覽表例外、分級例外或使用管理規則例外 — 例如劑量或數量限制或階段療法要求），我們必須在收到您的醫生的支援聲明（該聲明解釋了您要求的藥物為何是醫療必需）後不遲於 72 小時內通知您裁定結果。 如果您請求例外情況，請盡可能隨請求一起提交您的處方醫生的支援聲明。

我們將就您所申請的處方藥提供書面裁定。 如果我們不核准您的請求，我們必須解釋原因，並告知您對我們的裁定提出上訴的權利。第 1 級上訴解釋了如何提出此上訴。 如果您在我們收到您的請求後 72 小時內未收到我們的答覆，您的請求將自動轉至第 2 級上訴，由獨立機構審查您的案件。

快速承保決定： 對於您尚未收到的 D 部分藥物的快速承保範圍裁定，我們將在您或您的醫生要求快速審查後 24 小時內給您裁定結果 — 如果您的健康狀況需要，我們會更快給您裁定結果。 如果您的請求涉及例外情況的請求，我們將在收到您的醫生的支援聲明後不遲於 24 小時內給您裁定結果，該聲明解釋了您要求的非處方藥一覽表或非首選藥物為何是醫療必需。

我們將就您所申請的處方藥提供書面裁定。 如果我們不核准您的請求，我們必須解釋原因，並告知您對我們的裁定提出上訴的權利。 第 1 級上訴解釋了如何提出上訴。 如果我們認定您有資格獲得快速審核，並且您在收到您的請求後 24 小時內未收到我們的答覆，您的請求將自動進入第 2 級上訴，由一個獨立機構審核您的案件。

如果我們不核准您或您的醫生的快速審核請求，我們將在上述標準的 72 小時內告知您我們的決定。 如果我們透過電話告知您我們決定不提供快速審核，我們將在致電給您後的三個曆日內向您傳送一封信，解釋我們的決定。 如果您不同意我們拒絕您快速審核請求的決定，該信函還將告訴您如何提出申訴，並解釋如果您獲得醫生對快速審核的支援，我們將自動為您提供快速審核。

如果我們做出完全對您有利的承保範圍裁定，接下來會發生什麼取決於具體情況。

標準承保範圍裁定： 對於有關 D 部分藥物的標準裁定，其中包括您已收到的 D 部分藥物的付款請求，我們必須根據您的健康狀況儘快授權或提供您所申請的福利，但不得晚於我們收到請求後的 72 小時。 如果您的請求涉及例外請求，我們必須在收到您的醫生的支援聲明後不遲於 72 小時授權或提供福利。 如果您申請報銷您已支付並收到的藥物，我們必須在收到請求後不遲於 30 個曆日向您付款。

快速承保決定： 為了快速確定您尚未收到的 D 部分藥物，我們必須在收到您的請求後不遲於 24 小時內授權或向您提供您所請求的福利。 如果您的請求涉及例外請求，我們必須在收到您的醫生支援聲明後不遲於 24 小時內授權或提供福利。

如果我們拒絕您的請求，我們將向您傳送一份書面裁定，解釋拒絕您的請求的原因。 我們可能會做出全部或部分不利於您的裁定。 例如，如果我們拒絕您已收到的 D 部分藥物的付款請求，我們可能會說我們將不支付任何費用或僅支付您請求金額的部分。 如果承保範圍裁定沒有滿足您的全部請求，您有權對該裁定提出上訴。

要以電子方式提交投訴，請使用 Medicare 聯邦醫療保險投訴表：English | Español.

Medicare 聯邦醫療保險受益人監察官幫助您處理與 Medicare 聯邦醫療保險相關的投訴、申訴和資訊請求。 要瞭解有關 Medicare 聯邦醫療保險監察官的更多資訊，請點擊此處：English | Español.

上訴是處理不利承保範圍裁定審查的任何程序。 如果您希望我們重新考慮並變更我們關於哪些 D 部分處方藥福利可承保或我們將支付處方藥費用的決定，您可以提出上訴。

如果您對承保範圍裁定不滿意或有異議，可以提出上訴。 通常，您可以就我們不承保藥物、疫苗或其他 D 部分福利的決定提出上訴。 您可以就我們不報銷您已支付的 D 部分藥物費用的決定提出上訴。 如果您認為我們應報銷的金額超過您實際收到的金額，或者您被要求支付的分攤費用金額與您認為需要支付的處方費用不同，您也可以提出上訴。 最後，如果我們拒絕您的例外請求，您可以提出上訴。

註： 如果我們核准了您對非處方藥一覽表上的藥物的例外請求，您不能要求我們免除您支付的該藥物的共付額。

上訴流程分為五個級別。 在每個級別，您的 D 部分處方藥福利或付款申請都會被審核，並做出裁定。 裁定結果可能部分或全部對您有利（同意您的部分或全部申請），也可能被完全拒絕（駁回）。 如果您對裁定結果不滿意，您可以採取其他措施，進一步審核您的請求。 您是否能夠採取下一步可能取決於所請求藥物的美元價值或其他因素。

您直接向我們提出 D 部分處方藥的承保範圍或付款請求。 我們會審核此請求並做出承保範圍決定。 如果我們的承保決定拒絕您的請求（全部或部分），您可以要求我們審查我們的承保範圍決定，繼續進行第一級上訴。 如果您對結果仍不滿意，可以要求進一步審核。 如果您要求進一步審核，您的上訴將被傳送到 Elderplan（長老計劃）之外，由與我們無關的人員進行審核並做出決定。 在第一級上訴之後，所有後續級別的上訴將由與 Medicare 聯邦醫療保險計劃或聯邦法院系統相關的人員做出決定。 這將有助於確保公平、公正的決定。

如果我們在承保範圍確定中拒絕您的全部或部分請求，您可以要求我們重新考慮我們的確定。 這稱為「上訴」或「重新考慮請求」。

如果您在提出上訴時需要幫助，請致電 CVS/caremark 1-866-490-2102。 您可以要求我們重新考慮我們的承保範圍確定，即使我們的確定中只有一部分不符合您的要求。 當我們收到您重新考慮承保範圍確定的請求時，我們會將請求傳送給我們組織中未參與承保範圍確定的人員。 這有助於確保我們以全新的視角對待您的請求。

您如何提出上訴取決於您是申請報銷已收到並支付的 D 部分藥物，還是申請授權 D 部分福利（即您尚未收到的 D 部分藥物）。 如果您的上訴涉及我們關於授權您尚未收到的 D 部分福利的決定，那麼您和/或您的醫生首先需要決定您是否需要快速上訴。 決定標準上訴還是快速上訴的程序與標準或快速承保範圍決定的程序相同。

我們必須收集所有必要的資訊，以便對您的上訴做出裁定。 如果我們需要您的協助收集這些資訊，我們會與您聯絡。 您有權獲得更多資訊並將其作為上訴的一部分。 例如，您可能已經擁有與您的請求相關的文件，或者您可能希望獲得醫生的記錄或意見來幫助支援您的請求。 您可能需要向醫生提交書面請求以獲得資訊。

您可以透過以下任何方式向我們提供您的補充資訊：

以書面形式傳送至： CVS/caremark
P.O. 信箱 52000，
MC109
Phoenix, AZ 85072-2000

或者您可以將其傳真至： 1-855-633-7673。

關於誰可以提出上訴的規定與關於誰可以要求承保範圍裁定的規定幾乎相同。 對於標準請求，您或您指定的代表可以提出請求。 您、您指定的代表或您的處方醫生可以提出快速上訴。

您需要在我們承保範圍裁定通知書日期起 60 個曆日內提出上訴。 如果您有充分的理由錯過截止期限，我們可以給您更多時間。 要提出標準上訴，您可以以書面形式將上訴傳送至：

CVS/caremark
P.O. 信箱 52000，
MC109
Phoenix, AZ 85072-2000

或者您可以將其傳真至： 1-855-633-7673。

請求快速上訴的規則與請求快速承保範圍確定的規則相同。 您、您的醫生或您指定的代表可以透過致電 CVS/caremark 1-866-490-2102 要求我們提出快速上訴（而不是標準上訴）。 或者，您可以將書面請求傳送至：

CVS/caremark
P.O. 信箱 52000，
MC109
Phoenix, AZ 85072-2000

或者您可以將其傳真至： 1-855-633-7673。 請務必要求「快速」、「加急」或「72 小時」審核。

請記住，如果您的處方醫生提供書面或口頭支援聲明，說明您需要快速上訴，我們將自動將您視為有資格進行快速上訴。

我們對您的上訴做出決定的速度取決於上訴類型：

對於關於 D 部分藥物的標準裁定，其中包括您已支付並收到的 D 部分藥物的報銷申請，我們在收到您的上訴後最多有 7 個曆日的時間給您裁定。 如果您的健康狀況需要，我們會更快地給您裁定。 如果我們未在 7 個曆日內給您裁定，您的請求將自動進入第二級上訴，由一個獨立機構審查您的案件。
對於您尚未收到的 D 部分藥物的快速裁定，我們在收到您的上訴後最多有 72 小時的時間給您裁定。 如果您的健康狀況需要，我們會給您更快的裁定。 如果我們未在 72 小時內給您裁定，您的請求將自動進入第 2 級上訴，由一個獨立機構審查您的案件。
如果我們的裁定完全對您有利，接下來會發生什麼？

對於您已支付並收到的 D 部分藥物的報銷裁定，我們必須在收到您重新考慮承保範圍裁定的請求後 30 個曆日內向您付款。
對於您尚未收到的 D 部分藥物的標準裁定，我們必須根據您的健康狀況儘快授權或向您提供您所要求的 D 部分藥物，但不得晚於我們收到您的上訴後的 7 個曆日。
為了快速確定您尚未收到的 D 部分藥物，我們必須在收到您的上訴後 72 小時內授權或向您提供您所要求的 D 部分藥物 — 如果等待這麼長時間會影響您的健康，則需要更早。
如果我們拒絕您的上訴，接下來會發生什麼？

如果我們拒絕您上訴的任何部分，您或您指定的代表有權要求獨立機構審查您的案件。 該獨立審查機構與聯邦政府簽約，不屬於 Elderplan（長老計劃）的一部分。

如果我們拒絕您第一次上訴的任何部分，您可以要求由政府簽約的獨立審查機構進行審查。 在第二級上訴中，您的上訴將由與 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS)（負責管理 Medicare 聯邦醫療保險計劃的政府機構）簽約的外部獨立審查機構進行審查。 該獨立審核機構與我們沒有關聯。 您有權向我們索要我們發送給該組織的您的個案檔案的副本。

您或您指定的代表必須提出請求在您收到第一次上訴裁定通知之日起 60 個曆日內，以書面形式提交獨立審查機構進行審查。 您必須將您的書面請求傳送給獨立審查機構，該機構的名稱和地址包含在您從 Elderplan（長老計劃）收到的重新裁定中。

如果您想要快速上訴，規則與申請快速承保範圍裁定的規則相同，但您的處方醫生不能為您提交申請 — 只有您或您指定的代表可以提交申請。 請記住，如果您的處方醫生提供書面或口頭支援聲明，解釋您需要快速上訴，獨立審查機構將自動將您視為有資格進行快速上訴。

獨立審查機構收到您的上訴後，其做出裁定所需的時間取決於上訴類型：

對於有關 D 部分藥物的標準請求（包括您已支付並收到的 D 部分藥物的報銷請求），獨立審查機構自收到您的請求之日起最多有 7 個曆日的時間為您作出裁定。
對於您尚未收到的 D 部分藥物的快速裁定，獨立審查機構自收到請求之日起最多有 72 小時的時間為您作出裁定。
如果獨立審查機構的裁決完全對您有利，它將以書面形式告知您其裁決及其理由。 接下來的處理取決於上訴類型：

對於您已支付並收到的 D 部分藥物的報銷裁決，我們必須在收到撤銷承保範圍裁決的通知之日起 30 個曆日內向您支付款項。 我們還將向獨立審查機構傳送通知，表明我們已遵守其裁決。
對於您尚未收到的 D 部分藥物的標準裁定，我們必須在收到撤銷承保範圍裁定的通知之日起 72 小時內授權或向您提供您要求的 D 部分藥物。 我們還將向獨立審查機構傳送通知，表明我們已遵守其裁決。
為了快速裁定您尚未收到的 D 部分藥物，我們必須在收到撤銷承保範圍裁定的通知之日起 24 小時內授權或向您提供您要求的 D 部分藥物。 我們還將向獨立審查機構傳送通知，表明我們已遵守其裁決。
如果審查機構做出對您不利的決定（部分或全部），獨立審查機構將以書面形式告知您其裁定及其理由。 只要有爭議的 D 部分福利的美元價值超過最低要求，您或您指定的代表可以繼續上訴，要求行政法官進行審查（參見第 3 級上訴）。

如果在第 2 級上訴中審查您案件的機構沒有完全裁定對您有利，您可以請求行政法官複審。

如上所述，如果獨立複審機構沒有完全裁定對您有利，您或您指定的代表可以請求行政法官複審。 您必須在第 2 級上訴作出裁定之日起 60 個曆日內，以書面形式向行政法官提出複審請求。 您可以請求行政法官因正當理由延長此期限。 您必須將您的書面請求寄至：

CVS/caremark
P.O. 信箱 52000，
MC109
Phoenix, AZ 85072-2000

或者您可以將其傳真至： 1-855-633-7673。

我們將代表您將您的請求轉發給行政法官。 在行政法官複審期間，您可以提交證據，審查記錄（透過接收文件副本或在可行的情況下親自查閱文件）並由律師代理。 如果申請的 D 部分福利的美元價值低於最低要求，行政法官將不會審查您的上訴。 如果美元價值低於最低要求，您不得進一步上訴。

如果我們拒絕提供 D 部分處方藥福利，申請行政法官聽證的美元價值將基於這些福利的預計價值。 預計價值包括您在計劃年度內根據所申請藥物的重配次數可能產生的任何費用。 預計價值包括您的共付額、您的支出超過初始承保限制後產生的所有支出以及其他實體支付的支出。

如果滿足以下條件，您也可以合併多項 D 部分理賠以達到美元價值：

理賠涉及向您交付 D 部分處方藥；
所有理賠均已根據第 2 級上訴的規定獲得獨立審查機構的裁定；
每項合併的審查請求均在第 2 級上訴作出裁定之日起 60 個曆日內以書面形式提交；並且
您的聽證請求確定了所有將由行政法官審理的理賠。
行政法官多久會做出裁定？ 行政法官將審理您的案件，權衡迄今為止的所有證據，並儘快做出裁定。

如果行政法官做出了對您有利的裁決，他或她將以書面形式告知您其裁決及其理由。 接下來的處理取決於上訴類型：

對於您已收到的 D 部分藥物付款的裁決，我們必須在收到撤銷承保範圍裁決的通知之日起 30 個曆日內向您付款。
對於您尚未收到的 D 部分藥物的標準裁定，我們必須在收到撤銷承保範圍裁定的通知之日起 72 小時內授權或向您提供您要求的 D 部分藥物。
為了快速裁定您尚未收到的 D 部分藥物，我們必須在收到撤銷承保範圍裁定的通知之日起 24 小時內授權或向您提供您要求的 D 部分藥物。
如果行政法官對您作出不利裁決，您有權透過要求 Medicare 聯邦醫療保險上訴委員會（第 4 級上訴）進行複審來對該裁定提出上訴。 您從行政法官那裡收到的信函將告訴您如何申請複審。

Medicare 聯邦醫療保險上訴委員會將首先決定是否審查您的案件。 Medicare 聯邦醫療保險上訴委員會審理您的案件沒有最低美元價值限制。 如果您在第 3 級上訴中被拒絕，您或您指定的代表可以向委員會提交書面申請要求審查。

Medicare 聯邦醫療保險上訴委員會不會審查其收到的所有案件。 收到您的案件後，委員會將首先決定是否審查您的案件。 如果他們決定不審查您的案件，那麼您可以向聯邦法院法官申請審查（參見第 5 級上訴）。 Medicare 聯邦醫療保險上訴委員會將發出書面通知，告知您就您的審查請求所採取的任何行動。 該通知將告訴您如何向聯邦法院法官申請審查。

委員會多久會做出裁定？ 如果 Medicare 聯邦醫療保險上訴委員會審查了您的案件，它將儘快做出裁定。 如果委員會的裁決對您有利，Medicare 聯邦醫療保險上訴委員會將以書面形式告知您其裁定及其理由。 接下來的處理取決於上訴類型：

對於您已收到的 D 部分藥物付款的裁決，我們必須在收到撤銷承保範圍裁決的通知之日起 30 個曆日內向您付款。
對於您尚未收到的 D 部分藥物的標準裁定，我們必須在收到撤銷承保範圍裁定的通知之日起 72 小時內授權或向您提供您要求的 D 部分藥物。
為了快速裁定您尚未收到的 D 部分藥物，我們必須在收到撤銷承保範圍裁定的通知之日起 24 小時內授權或向您提供您要求的 D 部分藥物。
如果委員會的裁決對您不利，且涉及的金額超過最低要求，您有權要求聯邦法院法官審查案件（第 5 級上訴），以繼續上訴。 您從 Medicare 聯邦醫療保險上訴委員會收到的信函將告訴您如何申請審查。 如果金額低於最低要求，則委員會的裁定為最終裁定，您不得再進行上訴。

為了請求對您的案件進行司法審查，您必須向美國地方法院提起民事訴訟。 您在第 4 級上訴收到的 Medicare 聯邦醫療保險上訴委員會的信函將告訴您如何請求此審查。 聯邦法院法官將首先決定是否審查您的案件。 如果爭議金額超過最低要求，您可以請求聯邦法院法官審查此案。

聯邦法院法官多久會做出裁定？ 聯邦司法機構控制任何裁定的時間。

如果聯邦法院法官做出了對您有利的裁決，我們將收到司法裁定通知。 接下來的處理取決於上訴類型：

對於您已收到的 D 部分藥物的付款裁定，我們必須在收到撤銷承保範圍裁定的通知之日起 30 個曆日內向您付款。
對於您尚未收到的 D 部分藥物的標準裁定，我們必須在收到撤銷承保範圍裁定的通知之日起 72 小時內授權或向您提供您要求的 D 部分藥物。
為了快速裁定您尚未收到的 D 部分藥物，我們必須在收到撤銷承保範圍裁定的通知之日起 24 小時內授權或向您提供您要求的 D 部分藥物。
如果聯邦法院法官做出對您不利的裁決，該裁決為最終裁決，您不得再提起上訴。