處方藥

根據法律規定，某些類型的藥物或某些類別的藥物不屬於 Medicare 聯邦醫療保險處方藥計劃的承保範圍。 這些藥物不被視為 D 部分藥物，可能被稱為「排除藥物」或「非 D 部分藥物」。 這些藥物包括：

• 非處方藥
• 用於治療厭食症、體重減輕或體重增加的藥物
• 用於促進生育的藥物
• 用於美容目的或頭髮生長的藥物
• 用於緩解咳嗽或感冒症狀的藥物
• 處方維生素與礦物質產品，產前維生素與氟化物製劑除外
• 製造商試圖透過銷售條件要求相關檢測或監測服務只能自該製造商購買的門診藥物
• 用於治療性功能障礙或勃起功能障礙的藥物

此外，Medicare 聯邦醫療保險處方藥計劃不會承保 Medicare 聯邦醫療保險 A 部分或 B 部分承保的藥物。

另外，雖然 Medicare 聯邦醫療保險處方藥計劃可以承保處方藥的標示外使用，但我們僅在某些參考書籍引文支持該用途的情況下承保標示外使用。 國會明確列出了參考書籍，其中列出了是否允許標示外使用。 這些藥典包括： (1) 美國醫院處方藥一覽表服務藥物資訊；(2) 美國藥典 – 藥物資訊；(3) DRUGDEX 諮詢系統；以及 (4) Medscape。 如果用途不受上述其中一項參考書籍（稱為藥典）的支持，則該藥物將被視為非 D 部分藥物，並且不屬於 Elderplan（長老計劃）的承保範圍。

使用管理
對於某些處方藥一覽表藥物，我們有額外的承保要求或承保限制。 這些要求和限制可確保我們的會員以最有效的方式使用這些藥物，還可幫助我們控制藥物計劃費用。 由醫生和藥劑師組成的團隊制定了以下要求和限制，旨在幫助我們為會員提供優質保險：

• 事先授權： 我們要求您獲得某些藥物的事先授權。 這意味著提供者在為您配藥前需要獲得我們的核准。 如果他們沒有獲得核准，我們可能不承保該藥物。 請參閱下文的「處方藥一覽表產品事先授權核准標準」。
• 數量限制： 對於某些藥物，我們限制每個處方或指定期限內承保的藥物數量。 例如，我們將對每個處方中的舒馬曲坦片劑提供最多六片。
• 分步治療： 在某些情況下，我們要求您先嘗試使用一種藥物來治療您的醫療病症，然後我們才會承保另一種治療該病症的藥物。 例如，如果藥物 A 和藥物 B 皆可以治療您的醫療病症，我們可能會要求您的醫生先開立藥物 A。 如果藥物 A 對您沒有療效，則我們將承保藥物 B。
• 副廠替代藥： 當原廠藥有副廠藥版本時，我們的網絡內藥房會自動為您提供副廠藥，除非您的醫生告訴我們您必須服用原廠藥或在處方上寫上「DAW」。

您可以透過查看處方藥一覽表來瞭解您服用的藥物是否受這些額外要求或限制的約束。 如果您的藥物受這些額外限制或限定中一項的約束，並且您的醫生確定您出於醫療必要性原因而無法滿足額外的限制或限定，您或您的醫生可以申請例外處理（這是一種承保裁決）。

在藥房配藥之前，某些藥物需要獲得 Elderplan（長老計劃）的授權。 請按一下「Prior Authorization Approval List（事先授權核准清單）」連結，瞭解您是否符合獲得藥物授權的標準。 您也可以瀏覽可搜尋的處方藥一覽表，瞭解您的藥物是否需要事先授權。 如果您對事先授權有任何疑問，請致電 1-866-490-2102 與我們的藥房福利經理聯絡，或致電 1-800-353-3765 與會員服務部聯絡，服務時間為每週 7 天上午 8 點至晚上 8 點（TTY：711）。

我們對所有會員進行藥物使用審查，以確保他們獲得安全適當的護理。 這些審查對於有多位開藥醫生的會員特別重要。 我們會在您每次配藥時和定期透過審查我們的記錄來進行藥物使用審查。 在進行這些審查期間，我們會尋找藥物問題，例如：

• 不必要的重複藥物，因為您正在服用另一種藥物來治療相同的醫療病症
• 不適合您年齡或性別的藥物
• 您正在服用的藥物之間可能存在的有害相互作用
• 藥物過敏禁忌症
• 藥物劑量錯誤或藥物治療持續時間
• 臨床藥物濫用與誤用
• 藥物的過度使用和使用不足

如果我們在藥物使用審查過程中發現藥物問題，我們將與您的醫生合作糾正問題。

對於某些藥物，Elderplan（長老計劃）限制 Elderplan（長老計劃）將承保的藥物數量。 例如，Elderplan（長老計劃）對每個處方中的吡格列酮提供 30 片。 這可以另外附加在標準的一個月或三個月藥量上。 請檢視我們可下載的處方藥一覽表或在我們網站上發布的可搜尋連結，以瞭解您的藥物是否有數量限制。

如果您對數量限制有任何疑問，請致電 1-866-490-2102 與我們的藥房福利經理 (PBM) CVS/caremark 聯絡，或致電 1-800-353-3765 與會員服務部聯絡。 TTY 號碼是 711。 會員服務部的服務時間為每週 7 天上午 8:00 至晚上 8:00。

2024 年: 事先授權

在藥房配藥之前，某些藥物需要獲得 Elderplan（長老計劃）的授權。 請按一下「Prior Authorization Approval List（事先授權核准清單）」連結，瞭解您是否符合獲得藥物授權的標準。 您也可以瀏覽可搜尋的處方藥一覽表，瞭解您的藥物是否需要事先授權。

如果您對事先授權有任何疑問，請致電 1-866-490-2102 或 TTY 號碼 711 與 CVS/Caremark 的藥物福利經理聯絡，服務時間為每週 7 天上午 8:00 至晚上 8:00。

分步治療是我們事先授權計劃的重要部分，因此我們能夠幫助您的醫生為您提供適當且負擔得起的藥物治療。 Elderplan（長老計劃）要求您先嘗試使用某些藥物來治療您的醫療病症，然後我們才會承保另一種治療該病症的藥物。 例如，如果藥物 A 和藥物 B 皆可治療您的醫療病症，則 Elderplan（長老計劃）可能不會承保藥物 B，除非您先嘗試使用藥物 A。 如果藥物 A 對您沒有療效，則 Elderplan（長老計劃）將承保藥物 B。請按一下「Step Therapy Approval List（分步治療核准清單）」，瞭解您的藥物是否需要分步治療。 您也可以瀏覽可搜尋的處方藥一覽表，瞭解您的藥物是否需要分步治療。

如果您對分步治療有任何疑問，請致電 1-800-353-3765 與會員服務部聯絡。 TTY 號碼是 711。 會員服務部的服務時間為每週 7 天上午 8:00 至晚上 8:00。

Part B Step Therapy List

分步治療是我們事先授權計劃的重要部分，因此我們能夠幫助您的醫生為您提供適當且負擔得起的藥物治療。 Elderplan（長老計劃）要求您先嘗試使用某些藥物來治療您的醫療病症，然後我們才會承保另一種治療該病症的藥物。 例如，如果藥物 A 和藥物 B 皆可治療您的醫療病症，則 Elderplan（長老計劃）可能不會承保藥物 B，除非您先嘗試使用藥物 A。 如果藥物 A 對您沒有療效，則 Elderplan（長老計劃）將承保藥物 B。請按一下「Step Therapy Approval List（分步治療核准清單）」，瞭解您的藥物是否需要分步治療。 您也可以瀏覽可搜尋的處方藥一覽表，瞭解您的藥物是否需要分步治療。

如果您對分步治療有疑問，請致電 1-866-490-2102 與 CVS/Caremark 的藥房福利經理聯絡。 TTY 號碼是 711。 會員服務部的服務時間為每週 7 天上午 8:00 至晚上 8:00。

2024 年: D 部分分步治療清單

作為 Elderplan（長老計劃）的新老會員，您正在服用的藥物可能不在我們的藥物清單  （處方藥一覽表）上，或可能受上述某些使用管理要求或限制的約束。 在某些情況下，Elderplan（長老計劃）將允許臨時供應一個月的適用藥物，該藥物不在我們的藥物清單上或有使用管理要求或限制。 在您獲得臨時性供藥期間，您應與您的醫生交談，討論臨時性供藥用盡時的選項。 在我們允許臨時供應一個月的適用藥物後，我們通常不會再次支付這些作為過渡期政策一部分的藥物的費用。

如果您正在服用的藥物不在我們的處方藥一覽表上，您應該與您的醫生交談，以確定我們藥物清單上的替代藥物是否適合您，或申請例外處理（這是一種承保裁決）以獲得該藥物的承保。

檢視您的承保證書中的「什麼是例外處理？」部分，以瞭解有關如何申請例外處理的更多資訊。 您也可以聯絡下面列出的我們的會員服務部。

臨時性供藥的共付費將基於我們核准的其中一個處方藥一覽表層級。 它還將與根據承保例外處理核准的藥物收取的分攤費用一致。 有資格獲得「Extra Help」的會員的共付費絕對不能超過 CMS 為低收入會員設定的共付費上限。

請注意，我們的過渡期政策僅適用於「D 部分藥物」和在網絡內藥房購買的藥物。 過渡期政策不能用於購買非 D 部分藥物或網絡外藥物，除非您符合獲取網絡外藥物的資格。

如欲瞭解有關過渡期流程的任何其他資訊，請致電 1-800-353-3765 與會員服務部聯絡，服務時間為每週 7 天上午 8 點至晚上 8 點。 聽障人士可致電 711。

Elderplan（長老計劃）將在過渡期配藥後三 (3) 個工作日內寄送書面通知給您，說明以下內容：

• 過渡期供藥是臨時的，除非申請並核准承保裁決，否則不得重新配藥
• 申請承保裁決的程序，包括處方藥一覽表例外處理
• 如何與 Elderplan（長老計劃）和您的醫生合作，以確定藥物清單（處方藥一覽表）上的適當替代藥物
• 您申請承保裁決的權利，其中包括處方藥一覽表例外處理、處理承保裁決的時間範圍以及您申請上訴的權利

Elderplan（長老計劃）新會員

作為 Elderplan（長老計劃）的新會員，您目前正在服用的藥物可能不在 Elderplan（長老計劃）處方藥一覽表上，或在有使用管理要求或限制的處方藥一覽表上。 在該等情況下，在成為新會員的前 90 天內的任何時間，您在前往網絡內藥房時都可能有資格獲得最多 30 天的過渡期供藥。

如果您獲得 30 天的過渡期供藥，您應該與您的醫生交談以申請對藥物進行承保裁決，然後才能完成過渡期供藥。 您的醫生必須解決藥物使用管理標準問題或改用處方藥一覽表上承保的適當替代藥物。 如果處方藥一覽表上沒有適當的替代藥物，您或您的醫生可以申請處方藥一覽表例外處理。 如果承保裁決獲得核准，您將能夠在指定期限內收到您正在服用的藥物。

Elderplan（長老計劃）持續會員

作為我們計劃中每年的 Elderplan（長老計劃）持續會員，您將在 9 月 30 日之前收到年度變更通知 (ANOC)。 您可能會注意到，您目前服用的處方藥一覽表藥物將不在新的處方藥一覽表上，或者該藥物在未來一年將有新的使用管理規定。 如果發生這種情況，您應該與您的醫生交談以申請承保裁決。 您的醫生必須解決藥物使用管理標準問題或改用處方藥一覽表上承保的適當替代藥物。

如果我們的處方藥一覽表上沒有適當的替代藥物，您或您的醫生可以申請處方藥一覽表例外處理。 我們將為您提供提前申請下一年處方藥一覽表例外處理的機會。 如果承保裁決獲得核准，您將能夠在指定期限內獲得您正在服用的藥物。

對於在新計劃年度開始時處方藥一覽表發生負面變更的持續會員，如果您的藥物回顧歷史記錄確定您有過渡期配藥資格，您可能有資格在前 90 天內獲得最多 30 天的過渡期配藥。 處方藥一覽表負面變更是指 D 部分藥物有新的使用管理規定或在新計劃年度開始時不再在處方藥一覽表上。

對於新會員和持續會員，如果您的處方開具的天數較少，我們將允許您進行多次配藥，以提供最多 30 天的供藥量。 在我們允許（臨時性）過渡期供藥後，我們通常不會再次支付這些作為過渡期政策一部分的藥物的費用。

居住在長期護理機構的 Elderplan（長老計劃）會員

作為長期護理機構的 Elderplan（長老計劃）新會員或持續會員，我們將在您的 90 天過渡期窗口內提供最多 31 天的供藥量。 如果您的處方開具的天數較少，我們將允許您進行多次配藥，以提供最多 31 天的供藥量。 如果您的過渡期窗口已過，您還可能可以獲得最多 31 天的緊急供藥量（除非您的處方天數較少）。 在某些情況下，例如護理水平發生變化，您也可能有資格獲得過渡期供藥。 口服原廠固體藥物的過渡期供藥僅限於 14 天的配藥，但 CMS 指導要求的例外情況除外。 在我們允許（臨時性）過渡期供藥後，我們通常不會再次支付這些作為過渡期政策一部分的藥物的費用。