¿Cuál es su número actual de Medicare?

Cuando ingrese su número de Medicare a continuación, su elegibilidad para Medicare se verificará utilizando información de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Si actualmente no es elegible para Medicare, es posible que se rechace su solicitud.

Número de Medicare*

Es un número de 11 dígitos

¿Tiene otra cobertura de medicamentos recetados (como VA o TRICARE) además de Elderplan?*SíNo

Información personal

Nombre*

Inicial del 2.º nombre

Apellido*

Fecha de nacimiento*

Género*HombreMujer

¿Usted trabaja?*SíNo

Estado civil*Casado/aSoltero/aDivorciado/aViudo/a

¿Cuál es su dirección principal?

Dirección*

Dirección, segundo renglón

Ciudad*

Estado*New York

Condado*BronxDutchessKingsLivingstonMonroeNassauNew YorkOntarioOrangeOrleansPutnamQueensRichmondRocklandSenecaSuffolkUlsterWestchesterYatesOnondaga

Código postal*

¿Su dirección postal es la misma que su dirección principal?*SíNo

¿Cuál es su número de teléfono?

Teléfono particular*

Este es un número de 10 dígitos.

Teléfono celular

Este es un número de 10 dígitos.

No tengo una dirección de correo electrónico.

¿Recibe algún beneficio para veteranos?*SíNo

Idioma preferido

Seleccione una opción si prefiere hablar en otro idioma que no sea inglés:*I prefer to speak in EnglishEspañolChinoOtro – especifique

Seleccione una opción si desea que le enviemos información en un idioma distinto al inglés.*
I prefer information in EnglishEspañolChinoOtro – especifique

¿Prefiere la información del plan en un formato accesible?BrailleTamaño de letra grandeCD de audioNo, gracias

Cuéntenos sobre su médico y clínica actuales.

Nombre del médico de atención primaria (PCP)

Name of Clinic

Health Center

Al hacer clic en el botón “Aceptar” a continuación, acepto y entiendo que:

• Me estoy inscribiendo en El plan

  Elderplan Extra Help(HMO-POS)

  Elderplan Flex(HMO-POS)

  Medicaid Beneficiaries (HMO-POS D-SNP)

• Para permanecer en Elderplan, debo mantener el seguro hospitalario (Parte A) y el seguro médico (Parte B).

• Al inscribirme en este plan Medicare Advantage (MA), reconozco que Elderplan compartirá mi información con Medicare, que podrá usarla para realizar un seguimiento de mi inscripción, hacer pagos, y para otros fines permitidos por la ley federal que autoriza la recopilación de esta información (consulte la Declaración de Ley de Privacidad abajo).

• Comprendo que puedo estar inscrito en un solo plan de MA a la vez, y que la inscripción en este plan cancelará automáticamente mi inscripción en otro plan de MA (se aplican excepciones para el plan privado de pago por servicio [PFFS] de MA o el plan de cuenta de ahorro para gastos médicos [MSA] de MA).

• Comprendo que, cuando comience mi cobertura de Elderplan, debo recibir todos los beneficios de atención médica y de medicamentos con receta de parte de Elderplan. Estarán cubiertos los beneficios y servicios proporcionados por Elderplan e incluidos en el documento “Evidencia de cobertura” de Elderplan (también conocido como contrato del miembro o acuerdo del suscriptor). Ni Medicare ni Elderplan pagarán beneficios o servicios que no estén cubiertos.

• A mi leal saber y entender, la información contenida en este formulario de inscripción es correcta. Comprendo que, si proporciono intencionalmente información falsa en este formulario, se cancelará mi inscripción en el plan.

• Comprendo que mi firma (o la firma de la persona legalmente autorizada para actuar en mi nombre) en esta solicitud implica que he leído y comprendo el contenido de esta solicitud. Si un representante autorizado (tal como se describió anteriormente) firma la solicitud, esta firma certifica lo siguiente:

  1. Esta persona está autorizada por la ley estatal para completar esta inscripción.

  2. La documentación de esta autorización está disponible a solicitud de Medicare.

• Su respuesta a este formulario es voluntaria. Sin embargo, si no responde, su inscripción en el plan puede verse afectada.

¿Ha leído y está de acuerdo con el acuerdo de inscripción?De acuerdo

Si firmo como representante autorizado, significa que tengo el derecho legal de firmar según la ley estatal.

Firma electrónica

Escriba su nombre como firma electrónica.

Nombre completo*

Fecha de hoy*

Revise su solicitud antes de enviarla.

Cuando haga clic en “Enviar solicitud” a continuación, proporcione su firma electrónica (o la firma electrónica de su representante autorizado). Si un representante autorizado (tal como se describió anteriormente) firma la solicitud, esta firma electrónica certifica lo siguiente:

1. Esta persona está autorizada según las leyes del estado donde vive para completar esta inscripción

2. La documentación de esta autorización está disponible a solicitud de Medicare.

Significa que ha leído y comprendido la información de este formulario.

Tenga en cuenta que una vez que envíe su solicitud, ya no podrá hacer modificaciones en línea.

Al enviar su solicitud de inscripción, usted:

• Proporciona su firma electrónica

• Envía de su solicitud de inscripción de manera electrónica

• Acepta la contratación en línea a través de Internet

• Acepta recibir futuras comunicaciones nuestras en línea a través de Internet, incluido el correo electrónico

• Desea comprar un producto de Elderplan

• Reconoce y está de acuerdo con las declaraciones anteriores

No será inscrito hasta que se revise y acepte su solicitud.

Imprimir una copia de mi solicitud