Cuando se trata de planes de salud, el lenguaje de la cobertura a veces puede ser difícil de entender. Es importante saber cómo funciona para comprender mejor los beneficios de su plan de salud. Estos son algunos términos comunes que debe conocer:
- Prima
- Deducible
- Copago
- Coseguro
- Monto máximo de gastos no cubiertos (MOOP)
¿Qué es una prima?
Una prima es el monto mensual fijo que usted paga por la cobertura del seguro médico y/o de medicamentos con receta. Usted debe pagar la prima a su plan de salud todos los meses (a menos que Medicaid u otro programa la pague por usted).
¿Qué es un deducible?
El deducible es el monto que debe pagar por servicios médicos o medicamentos con receta antes de que su plan comience a pagar su parte. Usted debe pagar el costo total de sus servicios cubiertos o medicamentos con receta hasta que haya pagado el monto del deducible.
Por ejemplo: si su deducible de la Parte B es de $283, usted paga $283 por sus servicios cubiertos antes de que su plan comience a pagar.
Después de alcanzar el deducible, usted y su plan comparten los costos de los servicios cubiertos. Por lo general, el plan indicará el costo de su parte como monto de copago o coseguro (nunca ambos).
¿Qué es el costo compartido?
Costo compartido significa la parte de los costos que usted paga cuando recibe atención médica u obtiene un medicamento con receta. Los tipos de costos compartidos incluyen copagos y coseguro. Usted comparte el costo de su atención médica con su plan de salud.
¿Qué es un copago?
Un copago es un monto fijo en dólares que usted debe pagar por un servicio o medicamento.
Por ejemplo: una consulta con un especialista cuesta $100. Su copago es de $20 para consultas con especialistas. Por lo tanto, usted paga $20 y su plan paga el resto de los $80.
¿Qué es un coseguro?
El coseguro es un porcentaje del costo total que usted debe pagar por un servicio o medicamento.
Por ejemplo: una consulta con un especialista cuesta $100. Su coseguro es del 20% para consultas con especialistas. Por lo tanto, usted paga el 20% de $100 = $20 y su plan paga el 80% restante de $100 = $80.
¿Cuál es el monto máximo no cubierto?
Cada año, hay un límite en el monto que pagará por los servicios médicos cubiertos. A esto se lo denomina monto máximo no cubierto (MOOP): una vez que alcance su MOOP, su plan pagará el costo total de sus servicios médicos cubiertos durante el resto del año. Su MOOP figura en los materiales para los miembros, como la Evidencia de cobertura o el Aviso anual de cambios. El MOOP se aplica únicamente a los servicios médicos; no se aplica a la cobertura de medicamentos con receta.
Por ejemplo: si su MOOP es de $5,000 y usted pagó ese monto antes de fin de año, pagará $0 por los servicios cubiertos hasta el 31 de diciembre.
Obtenga más información sobre la cobertura para medicamentos
Para obtener una explicación detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de la Parte D y el costo compartido de Elderplan, visite:
elderplan.org/es/member-benefits/elderplan-benefits/prescription-drugs
Otros factores que afectan lo que usted paga:
- Beneficios: cada beneficio tiene un costo definido, pero dependiendo de cómo se utilice el beneficio, el costo compartido variará. Preste atención a frases como copago de $20 para una visita presencial o copago de $10 para una consulta de telesalud.
- Tipo de servicio: cada servicio tiene un costo definido, pero dependiendo de cómo se preste el servicio, el costo compartido variará. Es posible que deba tener en cuenta el tiempo (como el número de días). Preste atención a frases como copago de $250 para los días 1 a 5 y $0 para los días 6 en adelante.
- Dentro de la red: puede consultar a proveedores o centros de la red para obtener servicios cubiertos.
- Fuera de la red: es posible que los servicios no estén cubiertos si consulta a proveedores que no pertenecen a la red de su plan.
- Plan de punto de servicio (POS): si tiene un plan POS, su plan le permitirá consultar a un proveedor dentro o fuera de la red para ciertos servicios cubiertos.
Es importante que revise detenidamente la Evidencia de cobertura de su plan para explicar su cobertura de atención médica y sus costos. Si tiene preguntas sobre su cobertura, llame a Servicios para los Miembros de Elderplan al 1-800-353-3765.
