Home Enrollment — Chinese Enrollment — Chinese 歡迎您線上參保！ 讓我們協助您選擇正確的計劃 長老計劃聯邦醫療輔助紅藍白卡受益人計劃 (HMO-POS D-SNP) 計劃 每月 $31.30 美元 選擇此計劃 查看計劃資料 福利摘要 – Medicaid 醫療補助受益人Elderplan（長老計劃） (PDF) C 部分和 D 部分星級評級 (MAPD) (PDF) Elderplan Extra Help (HMO-POS) 每月 $41.00 美元 選擇此計劃 查看計劃資料 福利摘要 – Elderplan（長老計劃）「額外輔助」 (PDF) C 部分和 D 部分星級評級 (MAPD) (PDF) Elderplan（長老計劃）Flex (HMO-POS) 每月 0.00 美元 選擇此計劃 查看計劃資料 福利摘要 – Elderplan（長老計劃）Flex (PDF) C 部分和 D 部分星級評級 (MAPD) (PDF) 查看計劃資料 福利摘要 – Medicaid 醫療補助受益人Elderplan（長老計劃） (PDF) C 部分和 D 部分星級評級 (MAPD) (PDF) 查看計劃資料 福利摘要 – Medicaid 醫療補助受益人Elderplan（長老計劃） (PDF) C 部分和 D 部分星級評級 (MAPD) (PDF) 查看計劃資料 福利摘要 – Elderplan（長老計劃）Flex" class=pdf-download-link>福利摘要 – Elderplan（長老計劃）Flex (PDF) C 部分和 D 部分星級評級 (MAPD) (PDF) 需要考慮的其他計劃 Elderplan Advantage For Nursing Home Residents (HMO-POS I-SNP)每月 $45.00 美元 查看計劃資料 Summary of Benefits – Elderplan Advantage for Nursing Home Residents (PDF) C 部分和 D 部分星級評級 (MAPD) (PDF) 請電 1-844-642-4115 ，獲得更多資訊和參保此計劃的協助。 Elderplan（長老計劃）加强長期護理 (HMO-POS D-SNP)每月 0.00 美元 查看計劃資料 福利摘要 – Elderplan（長老計劃）加强長期護理 (PDF) C 部分和 D 部分星級評級 (MAPD) (PDF) 請電 1-866-360-1934 ，獲得更多資訊和參保此計劃的協助。 Elderplan（長老計劃）選擇 (HMO-POS I-SNP/IE-SNP)每月 0.00 查看計劃資料 福利摘要 – Elderplan（長老計劃）選擇 (PDF) C 部分和 D 部分星級評級 (MAPD) (PDF) 請電 1-844-642-4115 ，獲得更多資訊和參保此計劃的協助。 不確定哪個計劃適合您？ 詳細瞭解我們的計劃。 繼續 您正在參保Elderplan（長老計劃）「額外輔助」(HMO-POS) 您正在參保Elderplan（長老計劃）Flex (HMO-POS) 計劃 您正在參保長老計劃聯邦醫療輔助紅藍白卡受益人計劃 (HMO-POS D-SNP) 計劃 資格 關於您的情況 參保 確認 下一步預期 請至少留出 20 分鐘來填寫資訊。 1 我們將詢問您一系列問題，以確認您是否有資格參保您選擇的計劃。 您將需要您的 Medicare 聯邦醫療保險卡和號碼 ，並且根據您正在參保的計劃，可能還需要您的 Medicaid 醫療補助號碼。 2 我們將收集您的 個人資訊 和 個人偏好。 如果您的 計劃有保費，我們還將收集有關您希望如何每月付款的資訊。 3 提交申請後，您將收到一個確認號碼，我們將開始處理您的 參保。 返回繼續 您正在參保 Elderplan（長老計劃）「額外輔助」(HMO-POS) 您正在參保Elderplan（長老計劃）Flex (HMO-POS) 計劃 Plan 您正在參保長老計劃聯邦醫療輔助紅藍白卡受益人計劃 (HMO-POS D-SNP) 計劃 Plan 資格 關於您的情況 參保 確認 完成 10% 找到最符合您現在參保原因的選項。 瞭解更多隱藏 資格證明 一般，您只能在年度參保期 (AEP)（每年 10 月 15 日至 12 月 7 日）內參保 Medicare 聯邦醫療保險優勢計劃。 但是，也有您可以在此期間之外參保的例外情況。 請閱讀以下聲明並勾選所有適用於您的內容。 透過選取任何方塊，您證明，據您所知，您符合某個參保期或補選的資格。 我是初次參保 Medicare 聯邦醫療保險。 我正在 10 月 15 日至 12 月 7 日的年度參保期參保 我目前已參保 Medicare 聯邦醫療保險優勢計劃，並希望在 1 月 1 日至 3 月 31 日的開放參保期間進行變更 我經歷了一件改變生活的事件。 我最近變更了目前承保。 我目前參保了一項計劃。 我經歷了一件 改變生活的事件。 選擇變更的最佳原因。 我最近搬離我現有計劃的服務區域，或者我剛搬家，而這項計劃對我來說是新的選項。 我於以下日期搬走了* 我正在搬進、住在或者最近搬出了長期護理機構（例如，養老院或長期護理機構）。 我於以下日期搬走了/搬入/搬出了該設施* 我最近被刑滿釋放。 我於以下日期得到放行* 我常年在國外居住，最近剛回到美國。 我於該日期返回了美國* 我最近剛獲得美國合法居留身份。 我於以下日期具有了此狀態* 我將要退出僱主或工會保險。 我將於以下日期離開* 我曾受到與氣候相關的緊急狀況或重大災害（由聯邦緊急事務管理署 (FEMA) 發佈）的影響。 本文有其他描述符合我的情況，但由於自然災害，我無法參保。 我最近變更了目前承保。 選擇變更的最佳原因。 我的 Medicaid 醫療補助最近發生變更（新近獲得 Medicaid 醫療補助，Medicaid 醫療補助輔助水準有變更，或失去 Medicaid 醫療補助）。 Medicaid 醫療補助變更日期* 我支付 Medicare 聯邦醫療保險處方藥保險的「額外輔助」最近於發生變更（新近獲得「額外輔助」，「額外輔助」水準有變更，或失去「額外輔助」）。 我「額外輔助」的變更日期* 我最近非自願性地失去了有信譽度的處方藥保險（承保範圍與 Medicare 相同）。 我於以下日期失去了藥物承保* 我曾參保 Special Needs Plan (SNP)，但現已失去了參保該計劃所需的特殊需求資格。 我於以下日期被 SNP 除名* 我最近離開了 PACE 計劃。 離開 PACE 計劃的日期* 我的計劃即將終止與 Medicare 聯邦醫療保險的合約，或者 Medicare 聯邦醫療保險即將終止與該計劃的合約。 我目前參保了一項計劃。 選擇變更的最佳原因。 我已參保由 Medicare 聯邦醫療保險（或我的所在州）提供的計劃，我希望另選計劃。 我於以下日期開始參保該計劃* 我同時擁有 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicaid 醫療補助（或我所在的州政府幫助支付我的 Medicare 聯邦醫療保險保費），或者我享有額外補助以支付 Medicare 聯邦醫療保險處方藥保險，且我的情況沒有發生變化。 我受居住地之州政府提供的藥房協助計劃承保。 返回繼續 您正在參保 Elderplan（長老計劃）「額外輔助」(HMO-POS) 您正在參保Elderplan（長老計劃）Flex (HMO-POS) 計劃 Plan 您正在參保長老計劃聯邦醫療輔助紅藍白卡受益人計劃 (HMO-POS D-SNP) 計劃 Plan 資格 關於您的情況 參保 確認 完成 20% 資格 請提供您的保險資訊。 所有標有 * 的欄位均為必填欄位，必須填寫。 您目前的 Medicare 聯邦醫療保險號是多少？ 當您在下面輸入您的 Medicare 聯邦醫療保險號時，將使用來自 Medicare 聯邦醫療保險和 Medicaid 醫療補助服務中心 (CMS) 的資料驗證您的 Medicare 聯邦醫療保險資格。 如果您目前不符合 Medicare 聯邦醫療保險的資格，您的申請可能會被拒絕。 Medicare 聯邦醫療保險號碼* 這是一個 11 位數字 您是否參保了紐約州 Medicaid 醫療補助計劃？*是否我不知道 Medicaid 醫療補助號碼* 這是 2 個字母、5 個數字和 1 個字母 您是否符合獲得紐約州 Medicaid 醫療補助下的 Medicare 聯邦醫療保險費用分攤援助的資格？ *是否 如要參保 Elderplan for Medicaid Beneficiaries (HMO-POS D-SNP)，您必須有權享有 Medicare 聯邦醫療保險和紐約州 Medicaid 計劃，同時必須符合享有 Medicaid 醫療補助保險的資格，並符合 Elderplan（長老計劃）對 Medicaid 醫療補助受益人的參保資格要求。您可獲得的 Medicaid 醫療補助福利由紐約州決定，並且根據您的收入和資產情況可能會各有不同。如果您目前沒有接受 Medicaid 醫療補助，我們可能為您提供其他計劃，例如 Elderplan Flex (HMO-POS) 和 Elderplan Extra Help (HMO-POS)。 除了 Elderplan（長老計劃）之外，您還有其他處方藥承保嗎？*是否 如為是，請提供以下詳細資訊： 其他承保的名稱* 該承保的會員編號* 該承保的團體編號* 範例： 其他私人保險、TRICARE、聯邦雇員保險、VA 福利或州計劃。 返回繼續 您正在參保 Elderplan（長老計劃）「額外輔助」(HMO-POS) 您正在參保Elderplan（長老計劃）Flex (HMO-POS) 計劃 Plan 您正在參保長老計劃聯邦醫療輔助紅藍白卡受益人計劃 (HMO-POS D-SNP) 計劃 Plan 資格 關於您的情況 參保 確認 完成 35% 您是授權代表嗎？ 所有標有 * 的欄位均為必填欄位，必須填寫。 瞭解更多隱藏 授權代表是指已獲得法律許可在某些事務上代表另一個人行事的個人或組織。 這可以包括作出決定、存取資訊以及執行個人通常自己處理的操作。 您與正在本申請表中進行參保的人是什麼關係？ 我是本申請表中的參保者我是本申請表中參保者的授權代表 您已表明您是授權代表。 如果您作為授權代表簽名，則意味著您擁有州法律規定的合法權利進行簽字，並且如果 Medicare 聯邦醫療保險要求，您能夠出示該權利的書面證明。 請注意：此表格上的所有資訊均應特定於將從 Elderplan（長老計劃）獲得福利的人員，而不是授權代表。 全名* 與參保人的關係* 子女配偶父母朋友遠親其他其他 街道地址* 街道地址第 2 行 城市* 縣*BronxDutchess國王利文斯頓Monroe拿索紐約安大略橘縣奧爾良普特南皇后區里奇蒙Rockland塞內卡SuffolkUlster威徹斯特耶茨Onondaga 州*紐約 郵遞區號/郵遞區號* 電子郵件* 電話號碼* 這是一個 10 位數號碼 返回繼續 您正在參保 Elderplan（長老計劃）「額外輔助」(HMO-POS) 您正在參保Elderplan（長老計劃）Flex (HMO-POS) 計劃 Plan 您正在參保長老計劃聯邦醫療輔助紅藍白卡受益人計劃 (HMO-POS D-SNP) 計劃 Plan 資格 關於您的情況 參保 確認 完成 40% 誰在參保？ 所有標有 * 的欄位均為必填欄位，必須填寫。 個人資訊 名字* 中間名縮寫 姓氏* 出生日期* 性別*男性女性 您是否工作？*是否 婚姻狀況*已婚單身離婚喪偶 您的配偶或伴侶是否在工作？*是否 返回Next 您正在參保 Elderplan（長老計劃）「額外輔助」(HMO-POS) 您正在參保Elderplan（長老計劃）Flex (HMO-POS) 計劃 Plan 您正在參保長老計劃聯邦醫療輔助紅藍白卡受益人計劃 (HMO-POS D-SNP) 計劃 Plan 資格 關於您的情況 參保 確認 完成 45% 您生活在哪裡？ 您為什麼需要此資訊？隱藏 在 Elderplan（長老計劃），我們收集您的資訊是為了確保我們提供最佳護理並有效保持您的承保。 根據您的首選通訊方式，我們還使用它來為您提供計劃資訊的更新，以及向您傳送重要通知，以便使您及時瞭解情況。 這應是您目前居住並將接受服務的住宅。 請勿輸入郵政信箱。 您的主要地址是什麼？ 街道地址* 街道地址第 2 行 城市* 州*紐約 縣*BronxDutchess國王利文斯頓Monroe拿索紐約安大略橘縣奧爾良普特南皇后區里奇蒙Rockland塞內卡SuffolkUlster威徹斯特耶茨Onondaga 郵遞區號/郵遞區號* 您的郵寄地址與您的主要地址相同嗎？*是否 如果為否，請提供您的郵寄地址： 街道地址* 街道地址第 2 行 城市* 州*紐約 縣*—Please choose an option—BronxDutchess國王利文斯頓Monroe拿索紐約安大略橘縣奧爾良普特南皇后區里奇蒙Rockland塞內卡SuffolkUlster威徹斯特耶茨Onondaga 郵遞區號/郵遞區號* 返回繼續 您正在參保 Elderplan（長老計劃）「額外輔助」(HMO-POS) 您正在參保 Elderplan（長老計劃）Flex (HMO-POS) 計劃 Plan 您正在參保 長老計劃聯邦醫療輔助紅藍白卡受益人計劃 (HMO-POS D-SNP) 計劃 Plan 資格 關於您的情況 參保 確認 完成 50% 我們如何能夠聯絡到您？ 所有標有 * 的欄位均為必填欄位，必須填寫。 您的電話號碼是什麼？ 家庭電話* 這是一個 10 位數號碼. 手機 這是一個 10 位數號碼. 選擇接收以下 SMS 簡訊通知： 健保計劃資訊:*是否 保健資訊:*是否 獎勵和調查:*是否 您的電子郵寄地址是什麼？* 根據您的電子郵件偏好，我們使用此資訊向您傳送有關計劃詳細資訊和重要通知的更新，以便使您及時瞭解情況。 我們還將透過確認號碼向您傳送本次參保的記錄。 我沒有電子郵寄地址。 您喜歡透過什麼方法接收有關您的計劃或計劃資料的通知？ 選擇您的偏好*邮寄電子郵件 您希望透過電子郵件接收以下哪些資料？福利摘要年度變更內容通知處方藥一覽表承保證書醫療服務提供者/藥房名錄 返回繼續 您正在參保 Elderplan（長老計劃）「額外輔助」(HMO-POS) 您正在參保Elderplan（長老計劃）Flex (HMO-POS) 計劃 Plan 您正在參保長老計劃聯邦醫療輔助紅藍白卡受益人計劃 (HMO-POS D-SNP) 計劃 Plan 資格 關於您的情況 參保 確認 完成 55% 告訴我們更多關於您的資訊 所有標有 * 的欄位均為必填欄位，必須填寫。 您為什麼需要此資訊？隱藏 Elderplan（長老計劃）致力於確定並彌補護理方面的差距。 我們的目標是確保每個 人都有公平公正的機會獲得最佳健康，無論種族、族裔、殘障、性取向、性別認同、社會經濟地位、地理位置、首選 語言或影響獲得護理和健康結果的任何其他因素如何。 回答這些 問題是可選的，這絕不會影響您的資格。 我們收集它們只是為了更好地 以對您有用且有意義的方式為您提供護理承保。 偏好語言 除了英語之外，您還有首選語言嗎？*是否 你會說英語嗎？是否 如果您回答「是」，您喜歡哪種語言？*西班牙語中文普通話（中國）粵語（中國）阿爾巴尼亞語阿姆哈拉文阿拉伯語亞美尼亞語Ashanti孟加拉語波斯尼亞語保加利亞語緬甸語克里奧爾語克羅地亞語丹麥語荷蘭語愛沙尼亞語厄維語法語菲律賓語法語福建話福州話喬治亞語德語希臘語古加第語哈達德語海地語豪沙語希伯來語印度文匈牙利語伊布文印第安語義大利語日語卡奇語坎那達語韓語拉脫維亞語Macedonian馬來語馬拉第語納帕利語挪威文Pakistan波蘭語葡萄牙語班加語雷德語羅馬尼亞語俄語塞內加爾語ShanghaiSichuanese手語錫蘭文斯洛維尼亞語Somali斯華希里語瑞典文敘利亞語他加祿語Taishanese台灣國語台灣國語鐵魯古語泰語提格里尼亞語（北埃塞俄比亞）土耳其語烏克蘭語吾魯都語烏玆別克語越南語意第緒文優魯巴文 如果您希望我們以英語以外的語言向您發送訊息，請選擇一項。西班牙語中文普通話（中國）粵語（中國）阿爾巴尼亞語阿姆哈拉文阿拉伯語亞美尼亞語Ashanti孟加拉語波斯尼亞語保加利亞語緬甸語克里奧爾語克羅地亞語丹麥語荷蘭語愛沙尼亞語厄維語法語菲律賓語法語福建話福州話喬治亞語德語希臘語古加第語哈達德語海地語豪沙語希伯來語印度文匈牙利語伊布文印第安語義大利語日語卡奇語坎那達語韓語拉脫維亞語Macedonian馬來語馬拉第語納帕利語挪威文Pakistan波蘭語葡萄牙語班加語雷德語羅馬尼亞語俄語塞內加爾語ShanghaiSichuanese手語錫蘭文斯洛維尼亞語Somali斯華希里語瑞典文敘利亞語他加祿語Taishanese台灣國語台灣國語鐵魯古語泰語提格里尼亞語（北埃塞俄比亞）土耳其語烏克蘭語吾魯都語烏玆別克語越南語意第緒文優魯巴文 您希望以易於存取的格式提供計劃資訊嗎？盲文大字體音訊 CD否 謝謝 種族和族裔 共用此資訊有助於美國 衛生與大眾服務部不斷 衡量並確保每個享有 Medicare 聯邦醫療保險的人都能公平地獲得承保。 如果您 選擇不回答，則不會拒絕您獲得承保。 您是否為西班牙裔、拉美裔或擁有西班牙血統？是，我是古巴人是，我是墨西哥人、墨西哥裔美國人、奇卡諾人是，我是波多黎各人我是另一種西班牙語裔、拉美裔，或擁有西班牙語裔血統否我選擇不回答。 您是什么种族？美洲印第安人或阿拉斯加原住民印度裔黑人或非裔美國人中國人菲律賓人關島人或查莫羅人日本人韓國人夏威夷原住民其他亞洲人其他太平洋島民薩摩亞人越南人白人我選擇不回答 返回繼續 您正在參保 Elderplan（長老計劃）「額外輔助」(HMO-POS) 您正在參保 Elderplan（長老計劃）Flex (HMO-POS) 計劃 Plan 您正在參保 長老計劃聯邦醫療輔助紅藍白卡受益人計劃 (HMO-POS D-SNP) 計劃 Plan 資格 關於您的情況 參保 確認 完成 65% 您目前在哪裡接受護理？ 所有標有 * 的欄位均為必填欄位，必須填寫。 告訴我們您目前的醫生和診所。 診所名稱 健康中心 返回繼續 您正在參保 Elderplan（長老計劃）「額外輔助」(HMO-POS) 您正在參保Elderplan（長老計劃）Flex (HMO-POS) 計劃 Plan 您正在參保長老計劃聯邦醫療輔助紅藍白卡受益人計劃 (HMO-POS D-SNP) 計劃 Plan 資格 關於您的情況 參保 確認 完成 80% 您正在參保 Elderplan（長老計劃）Flex (HMO-POS) 計劃 額外福利 您的計劃具有額外福利。 選擇額外福利 選擇一個選項* 非處方 (OTC)交通 您可能須要支付與您的計劃相關的額外費用，例如 D 部分逾期參保罰金。 如果您必須支付 D 部分的按收入每月調整保費 (Part D-IRMAA)，則須在計劃保費之外支付這筆額外的費用。 請勿向 Elderplan（長老計劃）支付 Part D-IRMAA。 支付您的計劃 月繳保費 $41.00 最終保費金額將在有效參保時確認。 除了任何保費外，您還可能產生額外費用，例如： 月繳保費 D 部分逾期參保罰金 (LEP) 如果您必須支付 D 部分的按收入每月調整保費 (Part D-IRMAA)，則須在計劃保費之外支付這筆額外的費用。 請勿向 Elderplan（長老計劃）支付 Part D-IRMAA。 您的計劃有保費。 月繳保費 $31.30 最終保費金額將在有效參保時確認. 除了任何保費外，您還可能產生額外費用，例如： D 部分逾期參保罰金 (LEP) 如果您必須支付 D 部分的按收入每月調整保費 (Part D-IRMAA)，則須在計劃保費之外支付這筆額外的費用。 請勿向 Elderplan（長老計劃）支付 Part D-IRMAA. 請確認付款資訊 如上所述，請在下方告知我們您希望如何支付保費或與參保相關的任何額外費用： 所有標有 * 的欄位均為必填欄位，必須填寫。 付款選項 選擇一個付款選項* 獲得帳單每月從您的銀行帳戶進行電子資金轉帳 (EFT)信用卡從您每月的社會安全局或鐵路職工退休委員會 (RRB) 福利支票自動扣除 信用卡上的帳戶持有人姓名* 銀行路由號碼* 帳號* >帳戶類型*檢視節省金額 卡類型*維薩卡萬事達卡其他 信用卡上的帳戶持有人姓名* 帳號* 到期日期* 請使用月月/年年格式。例如 09/24. 我透過以下來源獲得每月福利*社會安全局鐵路職工退休委員會 (RRB) 返回繼續 您正在參保Elderplan（長老計劃）「額外輔助」(HMO-POS) 您正在參保Elderplan（長老計劃）Flex (HMO-POS) 計劃 Plan 您正在參保長老計劃聯邦醫療輔助紅藍白卡受益人計劃 (HMO-POS D-SNP) 計劃 Plan 資格 關於您的情況 參保 確認 完成 90% 協議及簽名 所有標有 * 的欄位均為必填欄位，必須填寫。 按一下下面的「同意」按鈕，即表示我同意並理解： 我正在參保 Elderplan（長老計劃）「額外輔助」(HMO-POS) Elderplan（長老計劃）Flex (HMO-POS) 計劃 Medicaid 醫療補助受益人 (HMO-POS D-SNP) 計劃 我必須同時保留住院保險（A 部分）和醫療保險（B 部分）才能繼續享有 Elderplan（長老計劃）。 透過加入此 Medicare 聯邦醫療保險優勢 (MA) 計劃，我確認 Elderplan（長老計劃）將與 Medicare 聯邦醫療保險共用我的資訊，Medicare 聯邦醫療保險可能會使用這些資訊來追蹤我的參保情況、進行付款，以及將其用於授權收集此資訊的聯邦法律允許的其他目的（請參閱以下「隱私法聲明」）。 我瞭解，我一次僅能註冊一個 MA 計劃 - 並且註冊該計劃將自動結束我註冊另一個 MA 計劃（MA PFFS 和 MA MSA 計劃除外）。 我理解，當我的 Elderplan（長老計劃）保險生效後，我所有的醫療和處方藥福利皆必須從 Elderplan（長老計劃）獲取。 由 Elderplan（長老計劃）提供並包含在我的 Elderplan（長老計劃）「承保範圍說明書」文件（亦稱為「會員合約」或「保戶協議」）中的福利和服務將獲得承保。 無論是 Medicare 聯邦醫療保險還是 Elderplan（長老計劃）都不會支付不在承保範圍內的福利或服務。 據我所知，本參保表中的資訊準確無誤。 我瞭解，若我故意在此表上提供虛假資訊，我將被計劃退保。 我瞭解，我（或取得合法授權的代表人）在此申請表上簽名即表示我已閱讀並瞭解此申請表的內容。 如由授權代表簽署（如上所述），此簽名確認： 此人經過州法律授權，可代為填寫本註冊，且 在 Medicare 聯邦醫療保險要求時可提供相關證明文件。 您本表格的回答屬自願性質。 但是，如果沒有回答，則可能會影響註冊該計劃。 您已閱讀並同意此參保協議嗎？同意 如果我作為授權代表簽字，則意味著我擁有州法律規定的合法權利進行簽字。 電子簽名 請鍵入您的姓名作為您的電子簽名。 全名* 今天的日期* 返回繼續 您正在參保 Elderplan（長老計劃）「額外輔助」(HMO-POS) 您正在參保Elderplan（長老計劃）Flex (HMO-POS) 計劃 Plan 您正在參保長老計劃聯邦醫療輔助紅藍白卡受益人計劃 (HMO-POS D-SNP) 計劃 Plan 資格 關於您的情況 參保 確認 完成 95% 摘要 請在提交前審核您的申請。 您按一下以下「提交申請」時，您將提供您的電子簽名（或您授權代表的電子簽名）。 如由授權代表簽署（如上所述），此簽名確認： 根據您所居住的州的法律，此人有權完成此參保，並且 在 Medicare 聯邦醫療保險要求時可提供相關證明文件。 這意味著您已閱讀並理解此表格上的資訊。 請注意，提交申請後，您將無法再線上進行編輯。 透過提交您的參保申請，您： 提供您的電子簽名 以電子方式提交您的參保申請 同意透過網際網路線上簽約 同意透過網際網路接收我們未來的線上通訊，包括郵件 提出從 Elderplan（長老計劃）購買產品 確認並同意上述聲明 在您的申請被審核和接受之前，您不會完成參保. 列印我的申請副本 返回 You are now leaving the Elderplan/Homefirst site. This link is taking you to an external site. Continue Go Back You are now leaving the Elderplan Homefirst site. This link is taking you to an external site. Continue Go Back