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Formulario de actualización para miembros

¿Necesita hacer cambios en su información personal?

Elderplan puede ayudarlo a la vez que garantiza su privacidad.

Haga cambios o envíe solicitudes por escrito en solo cuatro pasos sencillos:

  • Descargue este documento para actualizar la siguiente información:
    Formulario de actualización de información para miembros Inglés | Español
    (se necesita Adobe Reader. Gratuito en Adobe Systems):
    • Cambio de dirección
    • Cambio de médico de atención primaria (PCP)
  • Obtención de una nueva tarjeta de miembro de Elderplan (Recuerde: Asegúrese de tener guardada su tarjeta de Medicare en un lugar seguro cuando NO la use para obtener servicios médicos).
  • Imprima el formulario.
  • Complete el formulario en su totalidad, incluido el número de identificación de miembro de Elderplan.
  • Envíe el formulario por correo a la siguiente dirección:
    Elderplan Member Service

    55 Water Street 46th Floor, Suite 202
    New York, NY 10041
    Fax: 718-630-2624

Si tiene alguna pregunta sobre los cambios en su información personal o sobre las solicitudes por escrito, no dude en comunicarse con el Departamento de Servicios para los miembros de Elderplan.

Elderplan Member Service
55 Water Street 46th Floor, Suite 202
New York, NY 10041
Fax: 718-630-2624

Si tiene alguna pregunta sobre los cambios en su información personal o sobre las solicitudes por escrito, no dude en comunicarse con el Departamento de Servicios para los miembros de Elderplan.

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1-800-353-3765


[TTY: 711]

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